銀保監(jiān)會(huì)：探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范

6月2日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布消息，為規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“定制醫(yī)療保險(xiǎn)”)業(yè)務(wù)開(kāi)展，切實(shí)提高人民群眾醫(yī)療保障水平，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，銀保監(jiān)會(huì)近日印發(fā)了《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。

　　對(duì)于《通知》制定的背景，銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，銀保監(jiān)會(huì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)多樣化的產(chǎn)品服務(wù)，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。近年來(lái)，由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)快速增長(zhǎng)。目前大多數(shù)項(xiàng)目剛啟動(dòng)，業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中，但也存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：一是部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。二是定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接并完成一站式結(jié)算，同時(shí)對(duì)線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。為規(guī)范相關(guān)經(jīng)營(yíng)行為，提升服務(wù)質(zhì)量，銀保監(jiān)會(huì)擬制定和出臺(tái)相關(guān)的管理規(guī)范和監(jiān)管措施。

　　同時(shí)，上述負(fù)責(zé)人表示，《通知》制定的總體思路是鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，對(duì)定制醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案制定、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場(chǎng)秩序等方面提出明確要求，保護(hù)好保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，滿足人民群眾多樣化個(gè)性化醫(yī)療保障需求。

　　《通知》主要包括以下內(nèi)容：一是強(qiáng)化依法合規(guī)。要求保險(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律和市場(chǎng)化原則，科學(xué)合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務(wù)開(kāi)展，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。二是壓實(shí)主體責(zé)任?？偣緦?duì)開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制。三是明確監(jiān)管要求。加大日常監(jiān)管力度，對(duì)低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)、虛假宣傳等違規(guī)行為重點(diǎn)查處，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行。四是加強(qiáng)行業(yè)自律。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺(tái)。

　　前述有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步銀保監(jiān)會(huì)將進(jìn)一步引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，依法合規(guī)開(kāi)展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，強(qiáng)化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。