銀保監會：探索建立定制醫療保險服務規范

6月2日，銀保監會發布消息，為規范保險公司城市定制型商業醫療保險(以下簡稱“定制醫療保險”)業務開展，切實提高人民群眾醫療保障水平，保護消費者合法權益，銀保監會近日印發了《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》(以下簡稱《通知》)。

　　對于《通知》制定的背景，銀保監會有關部門負責人表示，銀保監會支持商業保險機構通過多樣化的產品服務，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。近年來，由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定制型補充醫療保險快速增長。目前大多數項目剛啟動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，但也存在一些問題，主要表現在：一是部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。二是定制醫療保險業務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。為規范相關經營行為，提升服務質量，銀保監會擬制定和出臺相關的管理規范和監管措施。

　　同時，上述負責人表示，《通知》制定的總體思路是鼓勵保險行業積極參與多層次醫療保障體系建設，有效發揮市場機制作用，對定制醫療保險的保障方案制定、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護好保險消費者合法權益，滿足人民群眾多樣化個性化醫療保障需求。

　　《通知》主要包括以下內容：一是強化依法合規。要求保險公司按照商業保險經營規律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規范業務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。二是壓實主體責任。總公司對開展定制醫療保險業務負管理責任，須審核保障方案和承保產品，加強統一管理，規范業務流程，完善內部問責機制。三是明確監管要求。加大日常監管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規行為重點查處，維護市場秩序，保障業務平穩運行。四是加強行業自律。鼓勵行業協會發揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫療保險服務規范，搭建行業交流平臺。

　　前述有關負責人表示，下一步銀保監會將進一步引導行業發揮自身優勢，依法合規開展定制醫療保險業務，強化日常監管，規范經營行為，維護市場秩序，保護消費者合法權益。