上海市兒童醫院心臟中心洪海筏：心內外科聯合微創鑲嵌治療兒童心血管疾病

　　7月，對于上海市兒童醫院手術室來說，每一天都是迎戰“暑假高峰”異常忙碌的一天。不過，在繁忙的臨床工作中依舊有著“不平常的事”——在過去的兩個周六，心血管手術間內聚集了心外科、心內科、食道超聲、影像以及麻醉的多學科復合技術團隊，齊心協力下共同搭建了心內外科聯合微創鑲嵌治療平臺，順利在13個小時內，完成了9臺微創兒童心血管手術，將傳統的心血管疾病手術時間足足縮小了3倍左右。其中，不乏微創心血管外科高難度病種，例如一例肌部大型室間隔缺損、一例右位心合并房間隔缺損和一例肺動脈下型室間隔缺損，在把手術創傷減到最小的同時，提升了安全指數和操作效率，贏得患兒及家屬的一致好評。

　　圖1 張澤偉主任和洪海筏主任術前聯合討論病情

　　圖2 張澤偉主任、洪海筏主任、肖婷婷主任和沈立主任聯合進行微創鑲嵌封堵

　　01傳統兒童心血管疾病

　　微創治療的痛點

　　微創治療是現代醫學發展的趨勢，也是患者快速康復和美觀的需要，因此微創介入技術近20年來已經成為兒童心血管疾病的重要治療技術，也是大部分家長首選的治療方式。但是，由于兒童心臟內科醫生和心外科醫生都可以進行微創介入治療，往往使患兒家長陷入選擇兩難的境地。

　　實際上，兒童心臟內科醫生和心外科醫生在進行微創介入治療時，各有其優勢和不足。由于微創介入技術在兒童心血管內科專業發展得早，因此兒童心血管內科醫生微創介入技術的操作更加嫻熟，應付術中出現的各種意外復雜情況也更有經驗。但是心內科醫生進行介入治療時需要DSA引導，因此存在放射性的暴露輻射危害。此外，微創介入治療存在一定比例的失敗概率，一旦治療失敗需要進行外科手術，患兒就需要二次麻醉，患兒和家庭從而面臨肉體和精神的雙重傷害。

　　而兒童心臟外科醫生進行微創介入治療最大的優勢就是其操作在食道超聲引導下，可以最大程度避免放射線的暴露損傷。由于新生兒和小嬰兒血管太細，導管無法進入，很多患兒只有等到兩歲后血管直徑度才能符合內科介入治療的標準，而心外科醫生可以通過胸壁1厘米的微型切口進行介入操作。此外，如果發生介入手術失敗需要外科開放手術的情況下，兒童心臟外科醫生可以快速及時地將介入微創手術轉為開放手術，避免了二次轉運和二次麻醉。不過，由于食道超聲的引導只能提供局部的信息，在一些需要綜合心臟全局影像來判斷的情況中，尤其是術中對于封堵器械位置存在疑問的情況下，心內科醫生適宜的小劑量DSA檢查就顯得至關重要。

　　02心內外科聯合

　　微創鑲嵌治療兒童心血管疾病

　　先心病鑲嵌治療是心臟內科和心臟外科專業相互交融的產物，結合了內科介入技術和外科手術的優勢，做到取長補短，為患兒提供最佳的治療方案，是先心病治療重要的組成部分。鑲嵌技術減少了常規手術給患兒帶來的過度創傷，并克服了單純介入手術路徑復雜的缺點，尤其在低年齡、低體重、外周血管條件不足的患兒中優勢明顯。

　　以往的心內外科鑲嵌治療主要應用于復雜紫紺型先心病，如術前粗大側枝封堵，經心臟肺動脈瓣植入、肺動脈分支狹窄擴張及支架置入，和經心臟動脈導管植入等治療。而此次上海市兒童醫院心臟中心在國內首創的心內外科聯合微創鑲嵌治療兒童心血管疾病技術，在術前內外科無縫融合共同討論先心病微創治療的適應癥，在術中心內科醫生和心外科醫生同臺進行介入封堵手術，為患兒選擇最適宜的封堵器械，也保障封堵器械安裝放置在心臟缺損的最佳位置。

　　圖3 通過股靜脈放置缺損封堵器 圖4 超聲引導下放置缺損封堵器

　　圖5 食道超聲引導下實時放置缺損封堵器 圖6 食道超聲實時確認缺損封堵器放置成功

　　上海市兒童醫院心臟中心主任洪海筏教授介紹，該技術打破以往心血管內外科各行其是的格局，實現優勢互補，可使高風險患兒得到更為有效、安全的治療，減少由此導致的醫療資源的消耗。該技術也將顯著降低先心病治療的創傷程度，減少患兒巨大的暴露輻射危害，提高微創治療的成功率，為眾多的家庭帶來福音。

圖7 上海市兒童醫院心臟中心微創鑲嵌封堵團隊（左起：朱宏斌主任、肖婷婷主任、張澤偉主任、洪海筏主任）

　　編者按

　　此次，上海市兒童醫院引進國內享有盛譽的先心病微創治療權威張澤偉主任成立微創先心病診療工作室，并作為該平臺技術的高級顧問，聯同心外科洪海筏主任、心內科肖婷婷主任及相關科室眾多專家，強強聯手，齊心協力為先心病患兒帶來最美觀、最微創和最安全的治療。